2022年2月20日下午4点30分许，县应急局接到报告，铁岭低压阀门有限公司在吊装作业过程中吊物脱钩，导致吊物坠落将一名工人砸倒，经抢救无效死亡。

　　事故发生后，经铁岭县人民政府同意，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第二十二条之规定，成立了由铁岭县应急管理局、县总工会、县公安局、县市场局为成员的事故调查组。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分 析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况，确定了事故 性质，认定了事故责任，发现了事故单位存在的管理不足，掌握了事故单位及相关人员违反《中华人民共和国安全生产法》的相关证据，提出了事故防范和改进措施建议。现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故单位情况介绍

　　（一）事故单位概况

　　铁岭低压阀门有限公司（以下简称“铁阀公司”），类型：有限责任公司；铁阀公司总经理：任某某；成立日期：2002年5月13日；营业期限：2018年11月7日至2068年11月6日；注册地址：辽宁省铁岭市铁岭县镇西堡镇养马堡村59号。经营范围：阀门产品、管道附件、传动装置、机械加工、成套设备备品备件、仪器仪表、橡胶制品；阀门维修、经营货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：9121120073xxxx357M。

　　（二）有关人员情况

　　任某某。铁阀公司总经理，男，70岁，身份证号：211202195xxxx12017。

　　陈某某。铁阀公司维修工，兼职安全员，男，72岁，身份证号：211202195xxxx32015。

　　陈某。铁阀公司从业人员，刨工，男，45岁，身份证号：211221197xxxx262413，。

　　二、事故发生经过和事故救援经过

　　（一）事故经过

　　2022年2月20日8点30左右，陈某按照铁阀公司安排在厂区东侧车间进行作业，主要负责测量工件尺寸，操作机床、加工机床部件等工作，加工的部件尺寸为长约1m宽约1m厚约0.1m，重量约1吨，主要用途为机床配套滑座。当天下午15时左右，陈某用两根钢丝绳、两个拤扣拤住机床滑座的两边中间位置，采取逐步调整拤扣位置利用滑座自身的重心保持平衡的方法，操作行车将滑座慢慢吊起，吊起滑座距地面约1.6米左右时停止。15时30分左右，陈某进入吊起的滑座下方，对滑座底部的孔距进行测量，旁边的刨工杨某某发现后对陈某说：“这样危险，别这么测量。”陈某说：“没事，我再量量。”陈某第二次进入滑座下方时，滑座的拤扣突然松脱，滑座整体落下将下方的陈某砸倒。

　　（二）事故救援情况

　　杨某某发现后立即跑到车间外面进行呼喊，陈某师傅邓某某、总经理任某某等人相继赶到车间开展救援，同时任某某拨打120急救电话，大约30分钟120急救中心人员到达现场，陈某经抢救无效死亡，随后任某某将事故情况报告至公安机关，镇西堡镇人民政府和县应急管理局。

　　（三）善后处理情况

　　事故发生后，铁阀公司总经理任某某等有关人员积极安抚死者家属，并进行协商赔偿。目前，已与死者家属签订完赔偿协议，死者家属情绪平稳，未出现因此引发的社会不稳定情况。

　　（四）事故现场照片

　　三、事故造成的人员伤亡

　　事故造成人员伤亡情况

　　该起事故造成1人死亡。

　　死者：陈某，男，45岁，211221197xxxx262413。

　　四、事故发生的原因和事故类别及性质

　　（一）企业主要问题

　　铁阀公司。落实企业安全生产主体责任不到位；未落实全员安全生产责任制；未落实本单位安全生产规章制度和岗位操作规程；未如实记录安全生产教育和培训情况；未开展安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未针对从业人员违反操作规程的行为督促落实安全生产整改措施；企业特种设备逾期未进行检验检测。

　　1.直接原因

　　（1）陈某，铁阀公司从业人员，刨床工人。安全意识淡薄，违反安全操作规程冒险进入吊起的机床部件下方进行测量作业，是造成本起事故的直接原因。

　　（2）未能保证在承载时保持吊物的平衡状态且吊物的起吊高度过高是造成本起事故的直接原因。

　　2.间接原因

　　（1）铁阀公司。未督促从业人员从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未确保安全规章制度、操作规程的遵守以及安全措施的有效落实，是造成本起事故的间接原因。

　　（2）任某某，铁阀公司总经理。对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除行车在承载时保持吊物的平衡状态且吊物的起吊高度过高的安全隐患，是造成本起事故的间接原因。

　　（3）陈某某，铁阀公司维修工，兼职安全管理人员。在安全生产工作日常检查时发现过陈某违反操作规程的行为，虽然当场制止了陈某的违规行为，但未使陈某对此违章行为有深刻认识，督促落实本单位安全生产整改措施不到位是造成本起事故的间接原因。

　　（二）行业监管部门问题

　　铁阀公司通用桥式起重机编号20020914经铁岭县市场监督管理局于2018年5月16日检验检测合格，由于2020年突发新冠病毒疫情，铁阀公司一直处于停产，未对本单位通用桥式起重机编号20020914进行检测申报，事故发生时企业使用的特种设备逾期未检，正在使用。

　　（4）铁岭县市场监督管理局。对辖区企业使用特种设备情况安全生产管理工作不细致，指导镇市场所特种设备监督检查工作不到位。

　　（5）张某，铁岭县市场监督管理局特种设备管理股科员，负责督促、指导乡镇市场所特种设备管理工作。督促、指导镇西堡镇市场特种设备监督管理工作不到位。

　　（6）钟某某，铁岭县镇西堡镇市场所副所长。对辖区内企业使用特种设备情况巡查检查不到位，企业的特种设备未进行检验检测继续使用的行为未及时发现。

　　（三）属地监管部门问题

　　（7）镇西堡镇人民政府。按照属地监管原则，铁阀公司属于镇西堡镇安监办监管，对镇安监办工作领导不到位，安监办工作人员无执法资格开展日常工作，未安排具有执法资格的人员充实到安监办。

　　（8）崔某某，铁岭县镇西堡镇人民政府副镇长，分管安全生产工作。未对安监办年度工作计划内容及检查方案进行审核，未合理安排安监办安全生产日常检查工作。

　　（9）卜某某，铁岭县镇西堡镇人民政府安监办主任。2021年接任安监办主任工作，于2021年经省应急管理厅执法资格培训但省厅未颁发行政执法证件，只能对企业开展安全生产日常巡查工作，由于无执法资格只能对巡查发现的问题进行口头通知；安监办虽制定了2022年度镇西堡镇生产经营单位安全生产计划，但计划内容未制定详实的检查方案，且检查频次过多，针对性不强。

　　（四）事故类别及性质

　　事故类别为物体打击事故；事故性质为安全生产责任事故。

　　五、事故处理建议

　　（一）事故相关单位的处理建议

　　1、铁阀公司。未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，确保安全规章制度、操作规程的遵守以及安全措施的落实，对本起事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定给予行政处罚。

　　2、铁岭县市场监督管理局。对辖区企业使用特种设备情况安全生产管理工作不细致，督促、指导镇市场所特种设备监督检查工作不到位。建议铁岭县安委会办公室对铁岭县市场监督管理局进行约谈。

　　3、铁岭县镇西堡镇人民政府。对镇安监办工作领导不到位，安监办工作人员无执法资格开展日常工作，未安排具有执法资格的人员充实到安监办。建议镇西堡镇政府向铁岭县政府进行书面检讨。

　　（二）事故责任者处理建议

　　1.陈某。在作业过程中，未严格落实岗位安全职责，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，对本起事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2.任某某。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除安全隐患，对本起事故负有领导责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议给予罚款上一年年收入40%的行政处罚。

　　3.陈某某。铁阀公司维修工，兼职安全管理人员。排查生产安全事故隐患不到位，未解决从业人员违章作业行为，对违章人员未加强安全教育，督促本单位安全生产整改措施不到位对本起事故负有责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项、第七项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议给予罚款上一年年收入20%的行政处罚，并建议铁阀公司免去兼职安全管理人员职务。

　　4、张某。铁岭县市场监督管理局特种设备管理股科员。督促、指导镇西堡镇市场特种设备监督管理工作不到位。建议铁岭县市场监督管理局党组对其进行约谈并通报批评。

　　5、钟某某。铁岭县镇西堡镇市场所副所长。对辖区内企业使用特种设备情况巡查检查不到位。建议县纪委对其进行诫勉谈话。

　　6、崔某某，铁岭县镇西堡镇人民政府副镇长，分管安全生产工作。未对安监办年度工作计划进行审核，安监办制定的工作计划实际操作性不强，巡查检查频次过多，未对生产经营单位制定针对性巡查检查方案。建议其在镇西堡镇党委民主生活会上进行深刻检讨。

　　7、卜某某，铁岭县镇西堡镇人民政府安监办主任。对铁阀公司进行日常巡查时，该企业长时间处于停产状态，只针对现场隐患类进行了检查，未对铁阀公司安全生产管理材料落实情况进行检查。建议镇西堡镇党委对其通报批评。

　　六、事故防范和整改技术措施建议

　　为汲取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

　　1、铁阀公司要深刻吸取“2·20”事故教训，强化分析研判、认真总结，做到举一反三。使用的特种设备应及时进行检验检测；督促企业员工严格执行其中作业的各项安全管理制度和安全操作规程；加强对吊运作业现场的安全管理和监护，要对吊运作业的各个环节进行排查，对起重、吊运作业区域及周边情况进行全面排查，严格执行起重机械吊具与索具安全规程，彻底消除事故隐患。

　　2、铁阀公司要切实加强对员工的安全教育培训，严禁考核不合格的人员上岗作业；强化生产作业现场的隐患排查治理工作，提升员工安全意识，防止员工违章作业；加强作业人员持证上岗的检查力度，凡未持证或证件过期的，一律不得从事作业。

　　3、铁岭县市场监督管理局，应履行行业安全生产管理责任，依法编制并落实安全生产权力和责任清单，明确各层级监管对象，并将监管对象纳入日常监督检查范围，对使用特种设备企业建立监管台账，完善巡查检查制度，开展监督检查，强化监管执法，严厉查处违法违规行为。

　　4、铁岭县镇西堡镇人民政府，应加强安全生产监管力量建设，配备优秀党员干部充实应急管理队伍，保障安全生产检查车辆及装备，加强人员理论学习，提高业务能力水平，认真开展生产经营单位安全生产状况普查工作，做到底数清，责任明，进一步加强和提高安全生产执法规范化，标准化。

　　铁岭低压阀门有限公司“2·20”

　　一般物体打击事故调查组

　　2022年7月5日