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    铁岭县长发砖厂“7·7”一般坍塌事故调查报告

    信息来源:发布时间:2018年11月26日

    铁岭县政府:

      2018年7月7日上午9时40分左右,位于铁岭县阿吉镇陈平村,铁岭县长发砖厂在自建粉尘净化室过程中发生一起房屋坍塌事故,现场人员立即组织抢救并拨打120急救电话,10点50分左右清理完现场救出被困人员,发现2人死亡、2人受伤。120急救车11时左右赶到现场将两位伤者送往铁岭县医院(经铁岭县医院诊断两位伤者伤势较轻无生命危险)。此起事故造成2人死亡、2人受伤。

      事故发生后,县委、县政府领导高度重视,县委书记、县长先后作出批示和指示,要求全力做好死者家属的安抚和善后工作,成立调查组立即开展事故调查,依法依规严肃追究相关人员责任,同时要举一反三切实加强当前安全生产工作,坚决杜绝此类事故再次发生。

      依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,7月9日,县政府成立了由县安监局牵头、县工会、县公安局、县城建局组成的事故调查组,并邀请相关行业的专家参与,依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析,初步查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况,确定了事故性质,认定了事故责任,发现了事故相关单位存在的不足,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:

      一、基本情况

      (一)事故单位概况

      经调查,铁岭县长发砖厂原名阿吉镇红砖厂,始建于1984年,属镇办集体企业,所有权为铁岭县阿吉镇人民政府企业办,2000年8月11日更名为铁岭县长发砖厂。2005年11月20日,承包给刘某某,期限为2005年11月20日至2035年11月20日止,注册号为21122*****13226,地址位于铁岭县阿吉镇陈平村,投资人:阿吉镇企业办,法定代表人:刘某某,经营范围:红砖,经济性质:集体所有制。

      据调查,刘某某擅自在砖窑的北侧建设一间粉尘净化室,将窑内粉尘用风机抽出,经过喷淋注入管道排入厂区水池。

      (二)事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

      事故造成二人死亡二人受伤,死者:宁某某,男,56岁,阿吉镇陈平村人;郭某某,男,54岁,阿吉镇陈平村人。伤者:张某某,男,61岁,阿吉镇陈平村人;杨某某,男,59岁,阿吉镇陈平村人。

      (三)事故相关当事人基本情况

      刘某某,男,57岁,铁岭县安吉镇陈平村人,2005年承包铁岭县阿吉镇砖厂,并将阿吉镇砖厂更名为铁岭县长发砖厂,企业法定代表人。

      二、事故经过、救援和善后处置情况

      (一)事故发生经过

      刘某某在砖窑的北侧擅自建一间粉尘净化室,长约10米、宽约3.2米、高约2.5米,面积约32平米左右,主要用于除尘,7月4日上午开始建设,当天建了一节发了一层旋子(一节长3米,旋子第一层240mm第二层120mm第三层60mm),5日因下雨没有干活,6日又干了一节发了三层旋子,7日建了第三节时,刘某某发现4日头一层发旋应该是立砖240mm,第二层应该是卧砖120mm,第三层应该是60mm的伏砖,但是工人把第二层建成伏砖,第三层建成卧砖了,刘某某说旋子发反了,宁某某和杨某某说没问题,既然发完了就这么样吧,刘某某就同意了。7日8点左右,用钩机进行上土作业,8:30分左右后上完土,用土量大约5立方米左右,上土之后刘某某和张耀合在旋子上面平土(拍平压实),刘某某安排杨某某、张某某、宁某某和郭某某撤粉尘净化室里的拱形支护,刚平完土,大约9点30左右,两名工人刚把全部支护模板用锤子打下来,拱形屋顶就塌了,北侧墙体随之倾倒。

      (二)事故救援和报告情况

      9点40左右,刘某某被人从砖堆里拉出来,并马上组织工人进行救援,同时拨打120,杨某某当时就跑出来了,救援进行了20分钟左右救出了张某某,因怕用钩机对被埋着的人造成伤害,工人用手直接扒砖头进行施救,10点多一点相继发现被埋人员宁某某和郭某某,当时两人均没有呼吸。事故发生后,在场人员打电话报告110,公安机关认定此起事故为生产安全事故并将案件及时移送至县安监局,县安监局接报先后立即赶赴事故现场,并及时向县委、县政府和市安监局报告,通过应急管理部的综合直报系统进行了事故直报。

      (三)事故善后处理情况

      事故发生后,铁岭县长发砖厂组织开展善后工作,全力做好遇难者家属赔偿和安抚工作。7月29日,与双方死者家属签订了赔偿协议;截至8月8日,双方死者遗体均已火化,家属情绪平稳,无过激反应。

      三、事故原因和性质

      事故调查组依法对事故现场进行了认真勘察,对相关证据资料进行收集保存,对事故相关人员进行了询问调查,并委托市建筑设计院相关人员对现场开展技术分析,查明了事故原因并确定了事故性质。

      (一)直接原因分析

      1.粉尘净化室屋顶起拱砖缝无水泥砂浆,只用黏土桨填缝,粘结力不足,上土作业用土含水量较大重量增加,增加了粉尘净化室坍塌的风险。

      2.粉尘净化室拱高不够,对侧墙产生过大推力,侧墙墙体无水泥砂浆,采用黏土砌筑,无法抵抗由屋顶产生的水平推力,且无圈梁、构造柱拉结。

      3.粉尘净化室侧墙墙体亦无水泥砂浆,无法抵抗拱顶水平推力而随拱顶一起破坏。

      4.刘某某在未确认撤掉拱形支护拱顶是否还有足够的支撑力的情况下,指挥杨某某、张某某、宁某某和郭某某进入粉尘净化室撤掉拱形支护,上土作业与撤拱形支护作业同时进行,在拆除中受震动无法承受上覆土的重量导致拱顶坍塌,坍塌的大量砖块和泥土将作业人员掩埋。

      以上四点是该起事故发生的直接原因。

      (二)间接原因

      1.铁岭县长发砖厂不具备安全生产条件,无任何安全生产意识,侥幸心理、盲目施工。安全生产管理制度严重缺失,未建立健全安全生产责任制,未建立安全管理制度和安全操作规程;未建立隐患排查治理制度,未制定生产安全事故应急预案;未配备安全管理人员;未对从业人员进行安全教育培训。

      2.阿吉镇村镇办对企业安全巡查工作不到位,没有及时发现长发砖厂擅自建设粉尘净化室的行为。

      (三)事故性质

      经调查组认定,铁岭县长发砖厂“7·7”一般坍塌事故,是一起生产安全责任事故。

      四、事故责任的认定和事故责任者的处理建议

      (一)对事故相关责任人的处理建议

      1.刘某某,铁岭县长发砖厂法定代表人。未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程;未对作业人员进行安全教育培训,未落实安全生产管理职责,对此起事故的发生负有直接责任。其行为已涉嫌重大劳动安全事故罪,建议公安机关依法追究其刑事责任。并根据《安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(三)、(四)、(五)、(七)项之规定,依据《安全生产法》第九十二条第一项规定,给与处罚。

      2.韩某,阿吉镇副镇长,负责建筑施工领域安全生产工作,分管村镇办。对建筑施工领域安全生产工作领导和督促不到位,对事故发生负有领导责任,依据《铁岭县安全生产党政同责实施办法》第十六条第二项,建议县政府负责人对其进行约谈。

      3.宋某某,阿吉镇村镇办主任。对辖区内建筑施工安全巡查工作不到位,未能及时发现铁岭县长发砖厂自建粉尘净化室的违法行为,依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条,建议县安委会办公室对其进行通报。

      (二)对事故相关单位的处理建议

      1.铁岭县长发砖厂。企业未落实安全生产主体责任,对事故的发生负有主要责任。建议县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,给与处罚。

      2.阿吉镇人民政府。安全生产网格化管理工作落实不到位,依据《铁岭县安全生产党政同责实施办法》第十三条第一项,建议县政府给予阿吉镇人民政府通报批评,阿吉镇人民政府向铁岭县人民政府作出书面检查。

      五、事故防范和整改措施

      针对该起事故暴露出来的问题,深入汲取事故的沉痛教训,举一反三,健全完善安全生产责任体系、严格落实企业主体责任、部门监管责任,有效防范类似事故发生,坚决打击各类非法违法生产经营建设行为,积极构建风险分级管控和隐患排查治理“双重预防机制”,并提出以下要求。

      (一)、严格遵守先设计后施工的基本建设程序

      《建设工程质量管理条例》第五条规定“从事建设工程活动,必须严格执行基本建设程序,坚持先勘察、后设计、再施工的原则”,应严格按照法律法规的相关规定进行工程建设。

      (二)、切实落实生产经营单位安全生产主体责任

      认真开展隐患排查治理和自查自改,各类设备设施要按标准规范立项、规划、设计、安装,建立健全企业安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。把安全生产制度落实到建设管理的全过程,做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位,确保安全生产。

      (三)、深刻吸取铁岭县长发砖厂“7·7”坍塌事故教训,切实加强安全防范措施

      各级安全生产管理部门应对全县新建、产品升级、改造类砖厂督促其认真落实企业主体责任、建立健全安全生产责任制、全面开展风险辨识和隐患排查“双控”机制、履行建设项目安全设施三同时,安全生产条件验收合格后方可生产;着力整治生产类砖厂“三违”行为;对粘土砖砖厂(不符合国家产业政策的8家砖厂)要采取相关措施,坚决不允许此类砖厂复产复工,对该关闭的粘土砖企业进行关闭。

      铁岭县长发砖厂“7·7”一般坍塌事故调查组

      二〇一八年十月二十八日